Inscriptions Url FORMULAIRE D'INSCRIPTIONREGISTRATION FORMImagerie & Innovation 2021 CHICAGO & ROCHESTERRSNA 2021 & MAYO CLINIC27 novembre - 2 décembre 2021Arrivée le 3 décembre à Paris CDG Informations du Passager / Passenger Information Titre / Gender * Monsieur Madame Mr Mrs Docteur Professeur Nom / Name * Prénom / First Name * Fonction / Job Title * Nom de l’ Etablissement (Hospitalier ou autre) / Institution (hospital, other) * Date de Naissance (JJ/MM/AAAA) / Date of Birth (DD/MM/YYYY) * Sexe / Sex * Masculin / Male Féminin / Female Adresse email du participant / Attendee Email address * Confirmez l'adresse email / Confirm email address * Téléphone Portable du participant (avec indicatif du pays) / Attendee Mobile phone (with international code) * (Pour la France le numéro de téléphone portable aura le format suivant : +33 6 xx xx xx xx et la Suisse +41 xx xxx xx xx) Régime Alimentaire / Diet Adresse de facturation / Billing address Nom de l'établissement (facturation) / Institution (Invoice) * Adresse de facturation / Billing address * Code Postal / Ville / Pays - Post Code / City / Country * Personne de contact éventuelle (formation, collaborateur...) / Contact person Nom, Prénom, Fonction / Name, Surname, Job Title Adresse email de la personne de contact N° de téléphone de la personne de contact Remarque: Si vous souhaitez ajouter une personne, faire un nouvel enregistrement Note: If you wish to add a person, start again a new registration form Type de chambre, au choix (cocher la chambre désirée) / Room type, multi choice (tick the appropriate option) Chambre simple Chambre simple / Single room Chambre double grand lit / Double (King) Chambre twin à 2 lits / Twin Possibilité de départ ou de retour différé / Option for different departure or return date if different than standard programme Date de départ si différente du programme (JJ/MM/AAAA) / Departure date if different than the standard programme (DD/MM/YYYY) Date de retour si différente du programme (JJ/MM/AAAA) / Return date if different than the standard programme (DD/MM/YYYY) Pré et post acheminement, précisez l’aéroport / Different airport (departure /return) please precise Prestations par personne en EUROS € Price per person in EUROS € FORFAIT6 jours | 5 nuits chambre individuelle 6 days | 5 nights single pax 4700 € Swiss Extension | Cocher la case, un complément d'information vous sera envoyé. Demande de devis à / Please request a detailed proposal : imagerie-innovation-2021@swissenov.ch pour les questions suivantes / about following matters : Accompagnant(e) / Accompanying person Supplément départ anticipé ou retour différéExtra if departure / return different Supplément Pre-Post Acheminement Extra if different airport Assurances / Insurances Assurance assistance rapatriement-bagages incluse / Insurance repatriation luggage included Assurance multirisques avec protection sanitaire(Annulation toutes causes en supplément) / insurance total coverage cancellation trip Je désire l'ASSURANCE MULTIRISQUES AVEC PROTECTION SANITAIRE (Annulation toutes causes en suppl.) /I apply for insurance (health risk included) total coverage cancellation trip 115 € seront rajoutés au forfait par l'agence (si coché) - 115 € added automatically on invoice if ticked Conditions générales du contrat d’assurance Conditions de paiement / Terms of payment FORFAIT & SUPLÉMENTS ÉVENTUELS : 1er acompte de 20 % à l'inscription / 1st advance payment on registration 20% 2ème acompte complémentaire de 30% au plus tard le 10 septembre 2021 / 2nd advance payment 30% latest September 10., 2021 Le solde au plus tard le 14 octobre 2021 / Balance latest October 14., 2021 Conditions d'annulation / Cancellation Policy Toute annulation doit faire l'objet d'une notification écrite. Tout billet émis n'est pas remboursable.Any cancellation request must be notified by written. Any issued flight ticket won't be reimbursed. Frais d'annulation / Cancellation Fee Jusqu'au 30 septembre 2021 - 20% de frais d'annulation / Up to September 30., 2021 -20% cancellation fee Entre le 1er octobre et le 14 octobre 2021 - 50 % de frais d'annulation / From October 1. to October 14., 2021 - 50% cancellation fee Entre le 15 octobre 2021 et le 27 octobre 2021 - 75% de frais d'annulation / From October 15 to October 27., 2021 - 75% cancellation fee A partir du 28 octobre 2021 - 100% de frais d'annulation / From October 28., 2021 - 100% cancellation fee Règlement / Payment Règlement par Règlement par chèque bancaire / By Check Règlement par virement (RIB sur DEMANDE) / By Wired Transfer Règlement par carte bancaire: Visa, Mastercard, Eurocard / By Credit Card NB: Ce voyage d'étude peut être pris en charge au titre de la formation professionnelle continue, l'ADH étant un organisme agréé au titre de la formation continue. (Only applicable for French customers). Date (JJ/MM/AAAA) / Date (DD/MM/YYYY) * Acceptation J'ai lu et j'accepte les conditions de vente et d'annulation / I therefore accept the overall condition and cancellation policy protection En cochant le bouton "S'inscrire/Register" et en soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données soient transmises aux organisateurs à des fins purement logistiques et de communication entre tous les participants inscrits au présent voyage d'étude *Imagerie & Innovation 2021*, et uniquement dans le cadre de ce voyage. Les données transmises peuvent également être utilisées par les organisateurs uniquement pour m’informer de prochains voyages d'études ou autres évènements susceptibles de m'intéresser. Je suis également informé(e) de mon droit à retirer le présent consentement à tout moment, après ma participation à l'évènement susmentionné par un simple courriel au moyen du lien « Unsubscribe » dans le pied de page du site web. By ticking the "S'inscrire/Register" button and submitting this form, I agree that my data will be sent to the organizers for logistical and communication purposes only between all participants registered for this given *Imagerie & Innovation 2021* event. My data might also be used by the organizers to inform me about future study tours or other events which might interest me. I am also informed of my right to withdraw this consent at any time, after my participation to this event by unsubscribing me through the link in the footer of the website. Si vous souhaitez faire valoir cette conférence comme formation continue (pour la France),merci d’utiliser le numéro d'agrément: 533 505 638 35. L'ADH est référencée Datadock sous le numéro de siret suivant : 327181145 (Only applicable for French customers.) 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